La Boule de CASATORRA                     FICHE D'AUTORISATION PARENTALE 

 

                                                    ET RENSEIGNEMENTS                      

                                                                                   

                                                                                          BIGUGLIA

 

ATTESTATION

Nous soussignιs M…………………………………….……… et Mme …………………………….….. parents de l'enfant………………………………………………………………………………………………………….

Autorisons notre enfant ΰ participι aux activitιs (ιcole de Pιtanque, concours, stages etc.) organisιs sous l'ιgide de la Fιdιration de Pιtanque et de Jeu Provenηal par le club : ….………………………………………..

En cas d'urgence, nous donnons notre accord pour que notre enfant soit dirigι vers l'ιtablissement hospitalier le plus proche.

( Domicile…………………………………………..

( lieu de travail : Pθre …………………………..                Mθre ( ………………………………….

Personne ΰ prιvenir en cas d'absence des parents :……………………………………...……………...

Problθmes de santι particuliers : ……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………..

Nous n'engagerons aucune poursuite judiciaire ΰ l'encontre du responsable du club…BOULE DE CASATORRA. .suite ΰ un ιventuel accident ou notre enfant serait concernι.

Fait ΰ

M………………………………………., Mme………………………………….

signatures

 

Zone de Texte: Renseignements Mensurations : Taille                        Poids Taille des vκtements Polo                                   : Sweat                                : Blouson ou veste  :   BOULES Diamθtre :                             Poids : Duretι : ¨ ½ Tendre          ¨ Tendre       ¨ Dure Zone de Texte: Pour le choix des boules, demandez conseil avant de les acheter